Medicina basada en la evidence

Anticoagulación en ritmo sinusal

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1. Tenemos sin resolver esta pregunta desde hace demasiado tiempo. Recientemente hemos vuelto a tener problemas en nuestra sesión con una paciente inmigrante de 21 años con una miocardiopatía dilatada con FE 20% y en ritmo sinusal. ¿Está indicada la anticoagulación?, ¿en qué pruebas nos basamos?

   Comentario de Hipócrates hace 4 años y 54 meses

2. En primer lugar, buscamos en los libros de texto que utilizamos habitualmente y los resultados son, como ya preveíamos, decepcionantes:
   
   Farreras 15º edición: Capítulo 66. Miocardiopatías.
   ”Elevada incidencia de embolias (18%), muchas veces en ritmo sinusal, obliga a administrar anticoagulantes a largo plazo”. La cita correspondiente es de un N Eng J Med de 1982 (307:1051-1058).
   
   Harrison, 15º edición: Capítulo 238. Miocardiopatías y miocarditis.
   “Las embolias generales constituyen un riesgo, por lo que debe evaluarse la anticoagulación crónica”. La cita correspondiente es de un N Eng J Med de 1994 (331: 1564) y del capítulo de miocardiopatías del Braunwald, edición de 2001.
   
   Cecil, 21º edición: Capítulo 64. Enfermedades del miocardio.
   No se comenta el tratamiento anticoagulante. En el capítulo del tratamiento general de la insuficiencia cardíaca, se dice: “anticoagulantes indicados en pacientes con FA o con antecedentes de un incidente embólico”. La cita correspondiente es del capítulo del Braunwald, edición de 1997.
   
   Braunwald, edición de 2001 (no hemos encontrado la de 2004): Capítulo de miocardiopatías.
   “No hay acuerdo en la indicación de anticoagulación crónica en la miocardiopatía dilatada para proteger de embolia pulmonar y especialmente sistémica. Incluso en ausencia de ensayos controlados que demuestren su eficacia, nosotros creemos que datos de estudios observacionales soportan el uso de anticoagulantes en pacientes con miocardiopatía dilatada y fallo cardíaco. Sí hay acuerdo que en pacientes con FA, ACV previo o cuando hay un trombo visible en ecocardiografía, debe usarse la anticoagulación”. Las citas utilizadas, se refieren fundamentalmente a un comentario en Lancet (1998; 351 (9120): 1904) donde se exponía el problema (ausencia de ensayos específicos) y los datos indirectos del posible beneficio que se podían extraer del estudio SAVE y del SOLVD, y datos del estudio de cohortes del J Am Coll Cardiol 1998;31:749-55 (SOLVD). Revisando el SOLVD, encontramos que el grupo que recibió warfarina se diferenciaba del que no la recibió en la FE, frecuencia de FA, ACV, DM, HTA, etiología isquémica o no isquémica y tratamientos basales con antiagregantes, por lo que realizan un análisis de subgrupos que según los autores mantenía la diferencia de la ventaja de la warfarina, por lo que recomendaban su empleo, pero una mirada a la tabla clave de estos resultados nos induce a pensar que estaba bastante oscura esta recomendación.
   

   Comentario de Hipócrates hace 4 años y 54 meses

3. En segundo lugar, buscamos Guías de Práctica Clínica recientes que traten sobre el tema.
   
   - Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre insuficiencia cardíaca: “indicada la anticoagulación en disfunción ventricular sistólica severa, aunque no hay una prueba definitiva en esta situación”. Recomendación sin graduar.
   
   - Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre miocardiopatía (2002): “en ausencia de ensayos clínicos definitivos, no está aclarado qué pacientes con MCD e IC deben recibir tratamiento anticoagulante (IIb). La anticoagulación está justificada en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, antecedentes embólicos o que están en FA (I)”. Las citas que utilizan para graduar la indicación son otras reuniones de consenso o los datos que ya hemos comentado hasta ahora.
   
   - Veterans Health Administration, Departements of Veterans Affairs. The pharmacologic management of chronic heart failure (2003): ”la anticoagulación está indicada si FA o previo embolia. El uso rutinario de anticoagulantes orales no ha sido confirmado por ensayos clínicos controlados”. Dos ensayos clínicos en marcha podrían aportar datos en este sentido: WATCH (warfarin and antiplatelet therapy in chronic Herat failure) y WARCEF (warfarin versus aspirin in reduced ejection fraction).
   
   - National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure (2003): ”en pacientes con IC en ritmo sinusal, la anticoagulación debe ser considerada para aquellos con historia de tromboembolias, aneurisma del VI o trombo intracardíaco (recomendación basada en la experiencia clínica)”.
   
   - Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Inpatients management of heart failure (2004): ”la anticoagulación está indicada en pacientes con disminución de la función sistólica (<20%) con tromboembolia previa o trombo mural ventricular izquierdo (recomendación B, estudio de cohortes)”.
   
   - Task Force on Acute Heart failure of the European Society of Cardiolgy. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure (2005): ”la anticoagulación está bien establecida si la insuficiencia cardíaca es debida a síndrome coronario agudo o en FA, pero hay poca evidencia en otras situaciones”
   
   - Michigan Quality Improvement Consortium. Management of adults with left-ventricular systolic dysfunction (2005): no existe ningún comentario sobre la anticoagulación.
   

   Comentario de Hipócrates hace 4 años y 54 meses

4. A continuación, si te parece, hacemos una búsqueda más específica de Mbe.
   
   - En publicaciones secundarias (ACP J Club y EBM Journal) no encontramos nada.
   
   - En SumSearch, encontramos además de lo obtenido hasta ahora, lo siguiente:
   - GPC de la National Heart Foundation of New Zeland de 2001, en la que se concluía que la anticoagulación no se recomendaba para estos pacientes, salvo que estuvieran en FA (A) o presentaran embolos sitémicos o pulmonares o tuvieran un trombo intraventricular (C).
   - Sirajuddin RA et al. Anticoagulation in patients with dilated cardiomyopathy and sinus rhythm: a critical literature review. J Card Fail 2002; 8 (1): 48-53. Tras revisar la literatura concluyen lo mismo, que no existen pruebas para anticoagular si el paciente está en ritmo sinusal y no hay otras condiciones que lo indiquen. Aportan el dato que el riesgo de embolias en este grupo de pacientes es de 1.5-3.5/100 pacientes/año, mientras que el riesgo de sangrado es de 2.3-6.8/100 pacientes/año y el de hemorragia cerebral de 0.6-0.9/100 pacientes/año.
   - Baker DW et al. Management of Heart failure-IV: anticoagulation for patients with Heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994; 272 (20): 1614-8. Lo mismo, no hay pruebas, y además recomiendan que no se anticoagule hasta que se aclare, ya que el beneficio no está demostrado y el riesgo de sangrado es de 1.5-4.4/100 pacientes/año.
   

   Comentario de Avicena hace 4 años y 53 meses

5. Y siguiendo con las bases de datos más específicas de MBe, en la Cochrane, encontramos dos revisiones sistemáticas:
   
   - Lip GYH, Gibbs CR. Anticoagulación para la insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal (Revisión Cochrane traducida). En: La
   Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com.
   (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Este mismo artículo está publicado por los mismos autores en Q J Med 2002; 95: 451-459. Varios estudios de poca calidad y muy antiguos encontraron una reducción de la mortalidad y complicaciones cardiovassvulares, pero los datos disponibles no apoyan su uso en este grupo de pacientes.
   
   - Lip GYH, Gibbs CR. Agentes antiplaquetarios versus control o anticoagulación para la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal
   (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
   http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Este mismo artículo está publicado por los mismos autores en Q J Med 2002; 95: 461-468.
   No realizaron metanálisis por la ausencia de estudios aleatorizados suficientes. La conclusión es que no existen pruebas para utilizar aspirina para evitar trombosis en este grupo de pacientes y podrían ser perjudiciales por una posible interacción con los IECA. Tampoco hay pruebas de un efecto superior de la anticoagulación oral sobre la aspirina.
   

   Comentario de Maimónides hace 4 años y 53 meses

6. En Medline, haciendo una búsqueda con los siguientes términos: (anticoagulation OR warfarin) AND (heart failure OR cardiomyopathy OR ventricular disfunction) AND clinical trial. encontramos:
   
   Cleland et al. The warfarin/aspirin study in heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004; 148: 157-64.
   - Este estudio fue iniciado como una experiencia piloto y publicado en Eur J Heart Failure 1999; 1: 95-9, sin resultados.
   - Estudio prospectivo y aleatorizado, pero abierto y ciego solo para resultados pero no para asignación de tratamiento. Multicéntrico (17 centros de UK y 3 de USA). Intención de tratar. Se realiza en 279 pacientes diagnosticados de IC que requieren tratamiento con diuréticos y que tienen disfunción sistólica de VI en ecocardiografía (FE menor o igual a 35%). Tres brazos: aspirina 300 mg (91), warafrina INR 2-3 (89) y placebo (99). End point primarios: mortalidad, IM no faltal y ACV no fatal. End point secundarios: mortalidad cardiovascular, mortalidad hospitalaria, número de hospitalizaciones y suma de varios, hemorragias mayores.
   - No calcularon el poder del estudio porque estaba diseñado como piloto para valorar la viabilidad de realizar un estudio grande definitivo. Al hacerlo con placebo, los autores dicen que lo debieron cortar al llevar solo 279 pacientes porque a las agencias les parecía éticamente inaceptable hacerlo con placebo, y así comenzaron el WATCH (warfarina, aspirina y clopidogrel). Reclutaron pacientes desde noviembre de 1995 hasta noviembre de 1997 y el seguimiento lo cerraron en septiembre de 1998 (pocos pacientes e insuficiente seguimiento).
   - Características basales de los pacientes: >50% tenían cardiopatía isquémica y aproximadamente el 50% habían tenido previamente un infarto, sólo 10-20% con miocardiopatía dilatada (en grupo placebo solo 11%), FA en 4-7% y más diabéticos e HTA en el grupo placebo. No había diferencias significativas entre los grupos, pero sí había diferencias que hacen que sea de poca utilidad para responder nuestra pregunta (sobre todo por la presencia de cardiopatía isquémica en la mayoría).
   - Resultados: NO diferencias significativas en end point primarios, y solo significativas en un secundario, todas las causas de hospitalización, cuyos resultados eran peores en el grupo aspirina (sobre todo por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) y similares en warfarina y placebo. En cuanto a los efectos secundarios existen más problemas gastrointestinales con aspirina (13%, frente a 6% con warfarina y 3% con placebo)) y hemorragias mayores con warfarina (4%, frente a 1% con aspirina y 0% con plecebo) y también menores con warfarina (17%) y aspirina (13%) que con placebo (5%).
   - Aunque estudio incompleto con un diseño inadecuado y en una población de pacientes también inadecuada, no solamente confirma la ausencia de pruebas para anticoagular (y antiagregar) a estos pacientes, sino que más bien los datos irían en contra de anticoagularlos o antiagregarlos.
   
   Otros dos estudios están en marcha
   Massie BM et al. The warfarin and antiplatelet therapy in Heart failure trial (WATCH): rationale, design, and baseline patient characteristics. J Card Fail 2004; 10 (2): 101-12. Es un estudio en marcha, y aqui publican un avance, es un ensayo prospectivo aleatorizado, que incluye a pacientes con IC en RS con FE < 35% que están tomando IECA y diuréticos, a los que se les administra warfarina (INR 2.5-3) o aspirina 162 mg/dia/clopidogrel 75 mg/día, y se mide la mortalidad global, IM no fatal, ACV no fatal, hospitalización por empeoramiento de la IC, angina inestable y embolias sistémicas o pulmonares. Se designó para 4500 pacientes pero 18 meses después de iniciado, cuando llevaban reclutados 1587 pacientes debieron pararlo por una mala reclutación de pacientes que estaba provocando una reducción del poder de obtener los objetivos iniciales. En este artículo se describe el protocolo y las características basales de los pacientes pero no se aportan resultados. Resultados parciales han sido comunicados en algún Congreso, pero estos datos no son adecuados para un análisis de estas características.
   
   Otro ensayo en marcha es el WARCEF trial (warfarin versus aspirin in reduced ejection fraction), que comenzó en 2002 y está todavía en fase de reclutamiento de pacientes (necesitan 2800).
   

   Comentario de Miguel Servet hace 4 años y 53 meses

7. Como conclusión final, en base a lo anteriormente comentado, podríamos decir que:
   - No existen pruebas que indiquen la necesidad de anticoagular a los pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada y con una FE baja, que no presenten FA, émbolos sistémicos o pulmonares previos o un trombo intraventricular.
   - Aunque para algunos autores existen datos indirectos de algunos estudios de cohortes que podrían hacer considerar el tratamiento, para la mayoría no es así y pesan más los riesgos de hemorragias graves del tratamiento anticoagulante que los potenciales beneficios que están por demostrar. En el único estudio reciente disponible, aunque con deficiencias metodológicas importantes, pero controlado con placebo, no solamente no existe beneficio de la anticoagulación ni antiagregación en estos pacientes, sino que existe mayor riesgo de empeoramiento de la IC con la antiagregación y de sangrado con la anticoagulación.
   - En nuestra opinión, teniendo en cuenta esta revisión de la información disponible y de que nuestra primera norma debe ser no perjudicar, creemos que NO ESTA INDICADA LA ANTICOAGULACION EN ESTOS PACIENTES.
   - Esperamos la publicación de los datos de los estudios aleatorizados que están en marcha (WATCH y WARCEF), para realizar un comentario definitivo.
   

   Comentario de Hipócrates hace 4 años y 53 meses