Medicina basada en la evidence

Sarcoidosis pulmonar en estadio II asintomática

¿Cuál es el mejor tratamiento para una paciente de 30 años, obesa, con sarcoidosis pulmonar en estadio II, asintomática y con restricción leve en la espirometría? La paciente no entiende demasiado bien las explicaciones que se le han dado para explicarle la enfermedad que padece y el pronóstico de la misma y manifiesta que está muy preocupada por si el tratamiento puede interferir con la posibilidad de quedar embarazada.

Referencias

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Comentarios

1. En el caso de sarcoidosis en estadío II creo que está completamentemente justificado tratamiento con corticoides y sobre todo en este caso en el que ya existe una restricción leve en la espirometría. En este sentido hay un estudio en Chest 2002 bastante bien (aleatorizado a doble ciego) donde se compara el tto con corticoides durante 18 meses vs placebo en paciente diagnosticados en los últimos 3 meses y en estadíos I y II. El tto se inicia con 3 meses de prednisona oral 20 mg/d y se va disminuyendo progresivamente, posteriormente se sustituye por budesonida inhalada hasta completar 18 meses de tto. Se realiza un seguimiento a 5 años con un total de 120 pacientes al final del estudio. Se objetivón una diferencia media en la FVC de 0.33 l a los 18 meses y que prácticamente se mantuvo a los 5 años en el grupo de sarcoidosis en estadío II. En estadío I no huvo diferencias estadísticamente significativas. Con este estudio que se ajusta bastante a las características de esta paciente por lo que creo que está justificado el iniciar tratamiento independientemente de que esté asintomática.
   
   Pietinhalo A, et al. Early treatment of stage II sarcoidosis impruves 5-year pulmunary function. CHEST 2002; 121:24-31

   Comentario de Julio Moreno Salcedo hace 8 años y 97 meses

2. Muy bien, pero vamos a tratar de ir un poco más allá usando la metodología de la MBe. ¿Estás seguro que ese artículo es la mejor prueba disponible? Intenta encontrar más ensayos terapéuticos o, sobre todo, revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica bien realizadas y que puedan dar más luz sobre el problema. Además, una de las características que tiene esta tecnología, es que deberíamos tener en cuenta las características y la opinión de la paciente, y si utilizamos exclusivamente ese artículo no estamos en disposición de aconsejar adecuadamente a la paciente.

   Comentario de Hipócrates hace 8 años y 97 meses

3. En primer lugar he de agradecer las consideraciones realizadas por Hipócrates, y en este sentido voy a hacer alguna reflexiones
   A favor de mi hipótesis inicial he de decir que el meta-análisis que estudia el posible beneficio de los corticoides sobre la sarcoidosis publicado en la Cochrane, ofrece unos resultados positivos a nivel de los hallazgos radiológicos, en alguno de los ensayos también sobre la DLCO. Sin embargo este meta-análisis sólo se realiza con ensayos que evalúan esta respuesta como máximo a 2 años. Por ello el estudio de Pietinalho y de otro previo similar de la Sociedad Británica del Tórax, que son a 5 años nos dan una perspectiva mucho más a largo plazo.
   En contra, hay que significar que las guías consensuadas recomiendan en estadía II asintomático iniciar tratamiento con corticoides sistémicos sólo en los casos de alteración mod-severa de la DLCO o empeoramiento clínico, radiológico o en las pruebas funcionales respiratorias en los siguientes 3-6 meses. Por otra parte los estudios de Pietinalho sólo demuestran una mejoría mantenida de la DLCO modesta (10%) comparada con el riesgo asociado al uso de corticoides a largo plazo. Existe un reciente estudio de mortalidad que incluso atribuye un aumento de mortalidad en la cohorte de pacientes de un centro de referencia con respecto a la cohorte de pacientes de los centros convencionales al uso de corticoides, también es cierto que esta muestra de los centros de referencia puede estar más sesgada por su mayor complejidad.
   Otro consideración que hay que realizar es que existe un porcentaje nada despreciable de pacientes (50-60%) que debutan en estadio II y que tienen una remisión espontánea y que la calidad de vida de los pacientes con sarcoidosis y más concretamente los que toman corticoides es significativamente mucho peor que los que no los toman utilizando para ello cuestinarios de calidad de vida (general, funcionalidad respiratoria y mental).
   
   En resumen y tras estas consideraciones reconsidero mi recomendación inicial, y considero que la actitud más apropiada en esta paciente sería:
   Seguimiento en 3-6 meses con Rx Tórax y DLCO. Si se produce un empeoramiento clínico, radiológico o de la DLCO significativo (>10%), estaría indicado iniciar prednisona a dosis de 20-40 mg/d y re-evaluar a los 3m. Si se produce respuesta bajar la dosis de forma paulatina hasta 5-10 mg/d de prednisona y si no responde valorar otras posibilidades (Metotrexate, o incluso anti-TNF). Es obvio decir que relizando la prevención de osteoporosis inducida por corticoides para dosis de prednisona superior a 5 mg/d.
   
   Sharma O P, Chan K. Treatment of pulmonary sarcoidosis: A practical guide. Bio Drugs. 1999; 12(4):251-65
   Paramothayan NS, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. The Cochrane Library, 2000.
   Reich J M. Mortality of intrathoracic sarcoidosis in referral vs populayion-based settings: influence of stage, ethnicity, end corticosteroid therapy. Chest. 2002; 121(1):32-39.
   Jiménez S, et al. Sarcoidosis. Jano. 2003;65:59-72
   Baughman R, et al. Sarcoidosis. Lancet. 2003 ;361 :111-18
   Wu J J, et al. Sarcoidosis. 2004 ; 70(2) :312-22
   Cox C E, et al. Health-related quality of life of persons with sarcoidosis. 2004. Chest; 125(3): 997-1004
   

   Comentario de Julio Moreno Salcedo hace 8 años y 97 meses

4. Casi lo has terminado, pero vamos a intentar seguir los pasos adecuados para que si alguien nos lee pueda entender la metodología.
   Primero formulamos una pregunta que sea susceptible de respuesta:
   Paciente: Mujer joven con sarcoidosis con afectación pulmonar en estadio II, que se encuentra asintomática y sin datos de afectación actual de otros órganos
   Intervención: Tratamiento con corticoides u otros fármacos.
   Comparación: Ensayos aleatorizados randomizados y revisiones sistemáticas.
   Resultados: Síntomas, función pulmonar, morbilidad y mortalidad.
   
   En segundo lugar, y con la pregunta clara, buscamos las mejores pruebas disponibles.

   Comentario de Hipócrates hace 7 años y 96 meses

5. Todas las pruebas (mejores) disponibles que he encontrado sobre el problema son las siguientes:
   
   - Guías de Práctica Clínica: No he encontrado ninguna relacionada específicamente con el tratamiento de la sarcoidosis.
   
   - Publicaciones secundarias: En ACP Journal Club hay un artículo de 1999, pero en Internet solo está disponible desde 2002, y en el resto de publicaciones secundarias no he encontrado nada.
   
   - Bases de datos específicas: Hay varios artículos que son los que fundamentalmente vamos a estudiar:
   
   Paramothayan NS, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
   
   Paramothayan S, Lasserson TJ, Walters EH. Immunosuppressive and cytotoxic therapy for pulmonary sarcoidosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD003536. DOI: 10.1002/14651858.CD003536
   
   Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review. JAMA. 2002 Mar 13;287(10):1301-7.
   
   Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Aug;160(2):736-55.
   
   Bases de datos generales: Hay que depurarlas, pero de momento aquí van todos los artículos que habría que considerar,aunque, como veréis, son demasiados para el propósito que buscamos:
   
   Chest. 2002 Jan;121(1):24-31.
   Early treatment of stage II sarcoidosis improves 5-year pulmonary function. Pietinalho A, Tukiainen P, Haahtela T, Persson T, Selroos O; Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group.
   
   Chest. 1999 Aug;116(2):424-31.
   Oral prednisolone followed by inhaled budesonide in newly diagnosed pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled multicenter study. Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group. Pietinalho A, Tukiainen P, Haahtela T, Persson T, Selroos O.
   
   Eur Respir J. 1999 Jun;13(6):1345-50.
   Randomized trial of inhaled fluticasone propionate in chronic stable pulmonary sarcoidosis: a pilot study.
   du Bois RM, Greenhalgh PM, Southcott AM, Johnson NM, Harris TA.
   
   Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jul;160(1):192-7.
   Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarcoidosis. Baltzan M, Mehta S, Kirkham TH, Cosio MG.
   
   Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156(5):1371-6.
   Treatment of progressive pulmonary sarcoidosis with cyclosporin A. A randomized controlled trial. Wyser CP, van Schalkwyk EM, Alheit B, Bardin PG, Joubert JR.
   
   Respir Med. 1997 Sep;91(8):449-60.
   The long-term efficacy and safety of two different corticosteroids in chronic sarcoidosis. Rizzato G, Riboldi A, Imbimbo B, Torresin A, Milani S.
   
   Eur Respir J. 1995 May;8(5):682-8.
   Inhaled budesonide in pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled study. Dutch Study Group on Pulmonary Sarcoidosis. Alberts C, van der Mark TW, Jansen HM.
   
   J Intern Med. 1994 Sep;236(3):285-90.
   No effect of high-dose inhaled steroids in pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled study. Milman N, Graudal N, Grode G, Munch E.
   
   Sarcoidosis. 1993 Mar;10(1):56-61.
   Inhaled budesonide vs prednisone in the maintenance treatment of pulmonary sarcoidosis. Zych D, Pawlicka L, Zielinski J.
   
   J Intern Med. 1994 Sep;236(3):285-90.
   No effect of high-dose inhaled steroids in pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled study. Milman N, Graudal N, Grode G, Munch E.
   
   Chest. 2002; 121(1):32-39.
   Reich J M. Mortality of intrathoracic sarcoidosis in referral vs populayion-based settings: influence of stage, ethnicity, end corticosteroid therapy.
   
   Chest. 2004 Mar;125(3):997-1004.
   Health-related quality of life of persons with sarcoidosis. Cox CE, Donohue JF, Brown CD, Kataria YP, Judson MA.
   
   Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2003 Oct;20(3):227-34.
   Adverse long-term effect of corticosteroid therapy in recent-onset sarcoidosis. Reich JM.
   
   Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2002 Oct;19(3):198-204.
   Use of fluticasone in acute symptomatic pulmonary sarcoidosis. Baughman RP, Iannuzzi MC, Lower EE, Moller DR, Balkissoon RC, Winget DB, Judson MA
   
   Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000 Mar;17(1):60-6.
   Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial.
   Baughman RP, Winget DB, Lower EE.
   
   Scand J Respir Dis. 1979 Aug;60(4):215-21.
   Corticosteroid therapy of pulmonary sarcoidosis. A prospective evaluation of alternate day and daily dosage in stage II disease. Selroos O, Sellergren TL.
   
   Lancet. 1967 Sep 9;2(7515):526-8.
   Treatment of sarcoidosis. Report of a controlled therapeutic trial. James DG, Carstairs LS, Trowell J, Sharma OP.
   
   

   Comentario de Hipócrates hace 7 años y 96 meses

6. TENGO 33 AÑOS Y HACE 2 ME DIAGNOSTICARO SARCOIDOSIS
   PULMONAR II, Y EN NINGUN MOMENTO HE RECIBIDO TRATAMIENTO CON CORTICOIDES, LOS MEDICOS ME HAN HECHO UN SIGUIMIENTO DE MI ENFERMEDAD MEDIANTO RX,PRUEBAS DE RESISTENCIA Y GASOMETRIAS, YA ME HAN DADO EL ALTA LA ENFERMEDAD ESTA DESAPARECIENDO SIN NINGUN TIPO DE TRATAMIENTO, CON LO CUAL NO ESTOY DEACUERDO EN TRATAR CON CORTICOIDES SI NO ES EN CASOS MUY GRAVES

   Comentario de FRANCISCA JAVIER SOLER hace 7 años y 92 meses

7. Bueno Francisca, seguramente su médico y Vd. decidieron no administrar tratamiento y la decisión, por la evolución que está siguiendo, fue la correcta. Ya sabemos que esto puede ser así y de hecho ocurre en muchas ocasiones, pero desafortunadamente no siempre. Seguramente si espera a la resolución del problema la conclusión sea muy parecida a la que Vd. nos comunica, pero esta conclusión sería no por experiencia personal en un caso, sino porque hemos analizado convenientemente la información disponible y la hemos analizado convenientemente. Eso es de lo que tratamos aquí: buscar la mejor información científica disponible y después de analizarla críticamente poder extraer conclusiones que sean útiles para nuestros pacientes.

   Comentario de Hipócrates hace 7 años y 92 meses

8. Tengo 37 años y acaban de diagnosticarme sarcoidosis en estadio II. Coincidió con eritema nodoso, artralgias, febrícula y periartritis del tobillo. El eritema y las artralgias han cedido sin ningún tratamiento, y me han indicado 30mg/día de prednisona por la afectación pulmonar. Las pruebas respiratorias dieron normales, incluyendo DLCO. Mi pregunta es: pueden haber exagerado el diagnóstico y que realmente no haya afectación del parénquima? Es evidente esta afectación si se me efectuó un TAC torácico y una broncoscopia? No dispongo aún de los resultados de las biopsias y tampoco sé si éstas aclararían en su caso la existencia de una afectación permanente del pulmón.

   Comentario de Esther Mora hace 7 años y 86 meses

9. Siento no poder contestarle. Este weblog es un instrumento diseñado para la asistencia y la docencia utilizando la metodología de la medicina basada en las mejores pruebas disponibles, está dirigida a profesionales sanitarios y estudiantes de Medicina y no pretendemos solucionar problemas de pacientes individuales que consulten por este medio. Si tiene alguna duda respecto al diagnóstico y tratamiento que le están administrando, debe consultar con su médico, que es el que más y mejor información tiene de su problema, y si no está de acuerdo solicitar una segunda opinión. Un saludo.

   Comentario de Francisco Medrano hace 7 años y 86 meses

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    Comentario de ken8878 hace 2 años y 30 meses

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    Comentario de buy essay hace 1 año y 14 meses

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