Medicina basada en la evidence

Sensibilidad del eco-doppler para el diagnóstico de la trombosis venosa de miembros inferiores

En una reciente sesión clínica de nuestro servicio presentamos un paciente ingresado con sospecha clínica de TVP y dímero D elevado al que se le había tratado con HBPM a dosis terapéutica y en el que el eco-doppler de MMII había resultado normal. Desde nuestra experiencia, un eco-doppler de MMII negativo no descarta de forma rotunda la trombosis venosa de miembros inferiores, sobre todo si ya habían transcurrido varios días desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la prueba, por lo que planteamos la realización de una flebografía, pero esta opinión no era compartida por algunos miembros de nuestro Servicio. Dos compañeros decían que si el eco-doppler de MMII era normal no era posible que tuviera una TVP y, por tanto, retirarían el tratamiento anticoagulante y no realizarían una flebografía.
¿Cuál es la respuesta a este problema según las pruebas científicas disponibles?, ¿tenemos datos en nuestro Hospital que nos ayuden a tomar una decisión en este sentido?

Referencias

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Comentarios

1. En esta paciente concreta si tiene moderada o alta probabilidad clínica de TVP según los criterios de Wells (Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al.Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet
   1997;350:1795-1798), y el dímero D es alto, un primer doppler negativo no excluye el diagnóstico de TVP, sobre todo si ya llevaba tratamiento. Según los protocolos de la SEMI en este tema, habría que repetir el Doppler en 1 semana (porque el 3% de los trombos migran proximalmente y son evidentes en una segunda eco) o hacer directamente la flebografía. Algunos autores están validando la angio-RM igual que ha ocurrido con la TC helicoidal para el diagnóstico del TEP (Gabriel Botella F. Nuevs criterios par el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de los miembrs inferiores. An Med Interna 2004;21:400-407), por lo que a lo mejor sería interesante antes de hacer la flebografía cometar con los radiólogos la realización de TC helicoidal en el trayecto venoso porque también podría tratarse de una trombosis a nivel de cava inferior-iliaca.
   Saludos

   Comentario de Fran hace 3 años y 40 meses

2. De acuerdo, Fran. Ya tenemos una visión práctica de la situación que nos podría servir como una introducción en el tema o, más bien, como una visión de las opiniones vertidas en los libros de texto o en las reuniones de consenso. Ya has apuntado algunos artículos relacionados con el tema. Permíteme que añada el único artículo que he encontrado que nos podría interesar desde la metodología de la MBe: S.Goodacre et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Medical Imaging 2005; 5:6.

   Comentario de Hipócrates hace 3 años y 40 meses

3. Hola, Hipócrates. He leído el artículo que recomendabas en tu comentario. Creo que, como la mayoría de cosas en la MBe, es difícil encontrar estudios serios y rigurosos a partir de los que extraer conclusiones y guías con las que no equivocarnos. Este artículo nos lo vuelve a recordar. Sin embargo confirma que el Doppler es una buena técnica diagnóstica (mejor aún en las TVP proximales). Plantea también la duda de la utilidad de repetir una segunda eco, pero la existencia de casos (aunque sea en el 3%) de positivización de un estudio previamente negativo, y que esto además se confirme por flebografía, apoya este manejo tal y como expuse en el primer comentario. Y más importante aún, (sobre todo para nosotros, que somos internistas), en este artículo que aconsejas se hace mucho hincapié en que la utilidad de repetir el doppler es sobre todo en los grupos seleccionados que tienen una probabilidad pretest moderada o alta, según los criterios de Wells, de sufrir una TVP. Y no olvidemos que, aunque cada vez se hacen menos, la "prueba oro" en el dagnóstico de la TVP sigue siendo la flebografía. Saludos

   Comentario de Fran hace 3 años y 40 meses

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