Medicina basada en la evidence

Antiagregantes en la prevención secundaria del ictus

Un paciente ingresó con un ictus isquémico y previamente seguía tratamiento con aspirina por un ictus previo. Se planteó que dado que la prevención con aspirina había fracasado, deberíamos sustituir la misma por otro antiagregante como el clopidogrel. Todos los asistentes a la sesión nos mostramos de acuerdo con esta actitud, menos un compañero que mostró su desacuerdo opinando que debía seguir utilizándose aspirina, fundamentado principalemte en que el beneficio del clopidogrel sobre la aspirina es muy escaso. Con una visión de MBe, ¿qué podríamos contestar?

Referencias

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Comentarios

1. No hemos hecho un análisis completo. Unicamente hemos realizado el primer paso ante cualquier pregunta de este tipo: buscar si existen Guías de Práctica Clínica bien realizadas y vigentes que aborden este problema. Hemos encontrado la siguiente GPC: Ictus. Guía de Práctica Clínica, del Plan Director de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de Cataluña, incluida en las Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud, elaborada en 2004 y con ámbito hasta 2009 (disponible en : http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf...).
   
   En esta GPC, en el apartado de prevención secundaria se comenta lo siguiente:
   
   - La aspirina es el tratamiento de primera línea en la prevención secundaria del ictus, a no ser que estén indicados los anticoagulantes orales o esté contraindicada (nivel de recomendación A).
   - La eficacia del clopidogrel es ligeramente superior a la aspirina en la prevención secundaria del ictus isquémico, y el beneficio es más evidente en sujetos de riesgo. Tiene menos riesgo de complicaciones hemorrágicas que la aspirina y debe considerarse de elección en alérgicos o intolerantes a la aspirina, en pacientes con ulcus gastroduodenal y en pacientes en los que la aspirina ha fracasado (nivel de recomendación A).
   - Acido acetilsalicílico+clopidogrel no es superior a aspirina sola (nivel de rcomendación A).
   - Triflusal ha mostrado eficacia similar a la aspirina con menor riesgo hemorrágico (nivel de recomendación A).
   - Dipiridamol+aspirina es más eficaz que la aspirina sola (nivel de recomendación A).
   
   Con estos hallazgos no vamos a buscar más pruebas para resolver este problema. Desde mi punto de vista, lo que habría que plantearse en un paciente que presenta un ictus isquémico después de estar tomando aspirina, siempre y cuando no esté indicada la anticoagulación, es lo siguiente:
   
   - Sustituir la aspirina por clopidogrel o por dipiridamol+aspirina (más eficaz que aspirina). Otro análisis sería ver qué opción sería la más eficiente si es que disponemos de datos suficientes para compararlas.
   - Sustituir la aspirina por triflusal (igual de eficaz que aspirina).
   
   

   Comentario de Hipócrates hace 2 años y 26 meses

2. Fijate en la ultima edición del NEJM http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa080...
   Un abrazo y felicitaciones por el blog!!!!!!!!!!

   Comentario de Ruben Roa hace 1 año y 15 meses

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